Formulaire de pré-inscription à la formation préalable à l’obtention de l’habilitation sanitaire

SESSION SOUHAITÉE (menu déroulant) :

INFORMATIONS PERSONNELLES

MmeM.

Nom *(obligatoire)

Prenom *(obligatoire)

Né(e) le :*

Pays *

Nationalité *

COORDONNÉES PERSONNELLES qui seront notées sur le contrat

Adresse: *
Code postal: *
Commune: *
Pays : *
Telephone : *
E-mail : *

INFORMATIONS RELATIVES À VOTRE EXERCICE

Etablissement de formation initiale vétérinaire : *

Dernier diplôme obtenu (préciser la date d'obtention) : *

Quelle est votre activité vétérinaire principale ? * (menu déroulant)

Si autre précisez

Département d'exercice * (menu déroulant)

Ville d'exercice *

FINANCEMENT DE LA FORMATION

Si le financement est réalisé par votre employeur, précisez alors : *

Le nom de la structure :
Adresse de la structure :
N° SIRET:
Code postal de la structure :
Ville de la structure :
Contact dans le structure (Ce champ est facultatif mais recommandé pour faciliter les échanges avec la structure) :
Mail du contact :

CNIL

Les informations recueillies sont nécessaires à l’administration de la formation. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à l’Ecole Nationale des Services Vétérinaires (ENSV), et aux intervenants. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à l’ENSV-VetAgro Sup.